Zwangerschap, de meest wonderbaarlijke blessure van allemaal – deel 1 ‘prepartum’

Ook dit jaar worden er weer circa 160.000 vrouwen moeder in Nederland. Dat is veel en dus hoef je ook zeker niet ‘iets met zwangerschap te hebben’, om deze groep tegen te komen in jouw dagelijks werk als (sport)fysiotherapeut.

Neem bijvoorbeeld de dame uit het team dat je begeleidt, die vertwijfeld aankondigt dat jullie haar voor nog onbepaalde tijd moeten gaan missen. Je kruisbandrevalidant die trots haar zwangerschap bij je aankondigt, maar zich afvraagt of dat gevolgen heeft voor het herstel van haar knie. Je patiënte met haar peuterdochter die maar niet alles durft te geven bij jouw hoptesten. Misschien wel helemaal niet vanwege die instabiliteit, maar vanwege haar incontinentie? Of die jonge vrouw met lage rugklachten, die zich na verloop van tijd beseft dat deze eigenlijk ontstaan zijn na haar keizersnede. Weet je wat je moet vragen aan deze vrouwen? Durf je het te vragen? En dan? Wat doe je met haar antwoord?

Binnen de opleiding tot (sport)fysiotherapeut wordt maar heel weinig kennis aangeboden over zwangerschap, bevallen en herstellen daarvan. Dat geeft niet, maar dat maakt het wel des te belangrijker dat je de verantwoordelijkheid neemt om je daar zelf iets verder in te verdiepen. En het is echt leuk en interessant ook trouwens, want niets is bio-psycho-sociaal zo uitdagend en nergens gaan fysiologie en pathologie zo hand in hand, als tijdens de transitie naar het moederschap.

In deze review gaan we uiteraard uit van een ongecompliceerde zwangerschap. Het is een goed advies om je zwangere naast de behandeling/ training bij jou, contact op te laten nemen met een collega die gespecialiseerd is in zwangerschapstraining, bevallingsvoorbereiding en hersteltraining. Ze kan daar gericht en met de juiste parameters trainen op zaken die extra van belang zijn voor een goede belastbaarheid tijdens de zwangerschap. Bovendien helpt de vertrouwensband die ze daar opbouwt met zowel andere zwangeren, als de gespecialiseerde collega, om (ook na de bevalling) eventuele zwangerschapsgerelateerde klachten te (h)erkennen en vroegtijdig aan te pakken.

Met behulp van deze review en de aanstaande masterclass*, helpen we je graag en efficiënt op weg. Wat moet je weten om recht te doen aan de positieve gezondheid van de (aanstaande) moeders in jouw praktijk?

Trainen tijdens de zwangerschap (prepartum)

Sporten is op geen enkel tijdstip tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. Sterker nog het heeft zowel voor de moeder, als voor de baby grote voordelen om de ‘Beweegnorm 2017’ te blijven volgen. Helaas kent Nederland in die norm geen aparte ‘peripartum’-paragraaf, in veel andere landen zijn de richtlijnen daarvoor veel helderder. Als je geïnteresseerd bent, is bijvoorbeeld de Canadese richtlijn een aanrader om eens door te nemen.

Voor wat betreft jouw revalidatie/ begeleiding: alle grondmotorische eigenschappen kun je nog aan bod laten komen, al zijn er uiteraard wel een paar extra aandachtspunten en spelregels. Spelregels die je steeds per individu zou moeten toepassen.

Spelregels

Direct vanaf het begin van de zwangerschap treden er fysiologische veranderingen op met grote musculoskeletale en cardiovasculaire consequenties. De belangrijkste veranderingen zijn een forse toename van het hormoon relaxine en van het bloed(plasma)volume. Relaxine zorgt voor meer laxiteit in alle typen collageen. Een groter bloed(plasma)volume brengt ook de nodige inspanningsfysiologische gevolgen met zich mee.

Het is daarom zinvol en verstandig, om je oefeningen gericht op uithoudingsvermogen te schalen naar BORG 13/14 (6-20). Hartslag in absolute zin is geen betrouwbare uitkomstmaat meer. Voor je oefeningen gericht op kracht geldt eigenlijk hetzelfde. Train voornamelijk op krachtuithoudingsvermogen en heb bovenal een scherp oog voor een goede buikdrukregulatie. Door-/ uitademen tijdens het zwaarste deel van de oefening is van belang, om (meer dan noodzakelijke) druk op de buikwand en de bekkenbodem te voorkomen. Te veel druk op de buikwand is te herkennen aan het als een dakje omhoog komen van de linea alba (‘doming’) of een toegenomen bolling in het algemeen van de buik (‘bulging’), zie figuur 1 en 2. Te veel druk op de bekkenbodem uit zich vaak in ongewild urineverlies of aandrang om te moeten plassen, een zwaar gevoel in het kruis of last van pijn in de onderbuik. Beide vormen van overdruk veelvuldig opzoeken tijdens de zwangerschap kan mogelijk zorgen voor meer klachten dan noodzakelijk na de bevalling. Terwijl juist het aanleren van een goede regulatie preventief kan werken op buikwand- en bekkenbodemklachten.

Het is van belang om de bekkenbodem te betrekken in jouw oefenstof, in die zin dat je cliënt het vermogen heeft tot aanspannen (meest effectief op een uitademing) én loslaten (meest effectief op een inademing) op het juiste moment. Iets wat je misschien bij jezelf eerst ook nog eens uit zou kunnen proberen.

Veranderingen in zwaartepunt met het groeien van de buik, alsmede de eerder genoemde laxiteit, maken verder dat enige voorzichtigheid geboden is bij bewegingen die complex zijn en snelle richtingsverandering vereisen. Niet perse van belang voor de baby, maar meer voor de moeder dus. Activiteiten die valrisico/ buiktrauma’s met zich meebrengen zijn uiteraard niet verstandig om letsel aan de ongeboren baby (of vaker nog de placenta) te voorkomen.

Zwangerschapsgerelateerde lage rug en bekkenpijn

Deze klachten komen, afhankelijk van de zwangerschapsduur en de gebruikte definitie, voor bij 45-89% van de zwangeren. ‘Bekkeninstabiliteit’ was de term die hier vroeger voor gebruikt werd, maar zoals je hierboven hebt kunnen lezen wordt elke zwangere (hormonaal) instabiel en is het nog maar de vraag waarom de ene vrouw ernstig en pijnlijk beperkt raakt en anderen betrekkelijk weinig hinder ondervinden. Wel is er matig bewijs dat training van positieve invloed is op het voorkómen en verminderen van ZLBP. Je kunt bekkenpijn gemakkelijk scoren met behulp van de Overall Complaints Index (OCI). De gemiddelde bekkenpijn patiënt scoort op dit instrument een 7,8 (0-15). Een score van 5 of hoger verdient een specialistische fysiotherapeutische blik.

Zonder dus van je te verwachten dat je alle ins and outs weet over fysiologie en pathologie peripartum tenslotte, is er wel één complicatie waar je in elk geval van op de hoogte moet zijn als je werkt met een zwangere. Laat je cliënt bij hoofdpijn, sterretjes zien, pijn/ bandgevoel in de bovenbuik, misselijkheid en/of een verhoogde bloeddruk direct stoppen en contact opnemen met haar verloskundige/ gynaecoloog. Deze symptomen kunnen duiden op zwangerschapsvergiftiging (pre eclampsie) wat in het ergste geval kan leiden tot een levensbedreigende situatie, voor zowel moeder als kind.

Take Home Message

Moeders zijn overal. Het is daarom een groot goed dat je weet wat de impact van zwangerschap en bevallen is. Direct postpartum, maar ook (lang) daarna nog. Hoe zwaar het soms ook voor ze is door misselijkheid, moeheid en andere ongemakken: stimuleer elke vrouw in je omgeving tijdens en na haar zwangerschap om op een verantwoorde manier in beweging te komen/ blijven. Dit kan altijd, maar houd rekening met de fysiologische veranderingen.

Ellen Aalpoel en Miriam Hockx
Women’s Health Academy – www.whacademy.nl

 * datum volgt, afhankelijk van de ontwikkelingen rondom COVID-19

Bibliografie

1. Perined. (2019). Perinatale zorg in Nederland anno 2018: landelijke perinatale cijfers en duiding. Utrecht
2. Gezondheidsraad. (2017) Beweegrichtlijnen 2017. Den Haag. Publicatienummer 2017/08 .
3. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, et al. (2019). Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med, 52, 1339–1346.
4. Dehghan F, et al. (2014). The effect of relaxin on the musculoskeletal system. Scand J Med Sci Sports, 24(4), 220–229.
5. Summers RJ. (2017). Special Issue: Themed Section: Recent Progress in the Understanding of Relaxin Family Peptides and their Receptors. Br J Pharmacol, 174(10), 915–920.
6. Aguree, S, Gernand, AD. (2019). Plasma volume expansion across healthy pregnancy: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. BMC Pregnancy Childbirth (19), 508.
7. Lee DG. (2017) Diastasis rectus abdominis. A clinical guide for those who are split down the middle. First Edition 2017.
8. Szumilewicz A, et al. (2019). High-Low Impact Exercise Program Including Pelvic Floor Muscle Exercises Improves Pelvic Floor Muscle Function in Healthy Pregnant Women – A Randomized Control Trial. Front Physiol 30(9), 1867.
9. Liddle SD, Pennick V. (2015). Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9).
10. Röst C. Pelvic Pain During Pregnancy: A Descriptive Study of Signs and Symptoms of 870 Patients in Primary Care. Spine, 29(22), 2567-2572.
11. Patiëntenorganisatie HELLP: https://www.hellp.nl/ (laatst bezocht op 20-08-2020)